ewenson.se

Lokförare, pappa, make, fotonörd och allmänt lycklig

Etikett: utredning

Märkliga slutsatser

Tar en litet avbrott i pågående bloggvilan såhär i sommarhettan, för likt de flesta så har inte jag heller undgått att notera och fascineras utav onsdagens stora tågolycka i Spanien. Inte heller har jag lyckats undgå medias spekulationer och de många märkliga slutsatser som lyfts fram såväl högt som lågt.

En av de mer märkliga slutsatserna om det hela står SvD och “tågforskaren” Rebecca Forsberg för, som hävdar att ”Färre hade dött med säkerhetsbälten”, vilket i sig kanske är en helt korrekt och riktig slutsats, men endast under förutsättning att olyckan på inget vis kunde förebyggas på annat sätt.

Tåg likt flyg är transportmedel som framförallt i västvärlden är förhållandevis förskonat från allvarliga olyckor med dödsfall eller för den delen allvarligt skadade, åtminstone sett till passagerare och tågpersonal. När olyckor väl sker, för olyckor kommer alltid att kunna ske, så blir det desto mer spektakulärt på grund av de stora krafterna som är inblandade.

Givetvis finns det än mycket kvar att göra för att förbättra säkerheten för ombordvarande passagerare när olyckan är framme, men att föreslå säkerhetsbälten som en åtgärd är långt ifrån rimligt som realistiskt. Detta dels för att kostnaderna i förhållande till faktisk nytta är långt ifrån att vara försvarbara men främst för att en sådan åtgärd snarare skulle få exakt motsatt effekt!

Att införa bälten som bältestvång på tåg skulle med stor sannolikhet få allmänheten att välja bort tåg för andra, mindre säkra färdmedel. En av de största anledningarna till att folk väljer tåget är just möjligheterna att kunna resa på sig och röra sig under färd. Tar man bort en sådan anledning skulle säkerligen än fler välja att resa med bil, något som knappast ökar säkerheten för resenären.

Nu är utredningen utav olyckan i Spanien långt ifrån klar, snarare knappt påbörjad. Därför är det orimligt att uttala sig om eventuell orsak till att olyckan inträffade, mer än att tåget till synes går in i kurvan i en alltför stor hastighet. Detta är något som i en modern järnväg inte bör kunna ske alls, då alla färder i högre hastigheter bör vara övervakade utav tågskyddssystem likt vårt egna ATC-system och det nya ERTMS/ETCS-system som är tänkt att användas i hela Europa.

Exakt varför tåget kunde föras in i kurvan i en såpass hög hastighet återstår ännu att få svar på, ett svar som säkerligen kommer dröja innan man kan ge en fullständig bakgrund till. Utav de rykten som framkommit i media så kan man så smått börja pussla ihop en teori om vad som kan ha hänt, men det är inget jag kommer dela med mig utav här och nu.

Säkerligen kunde liv ha sparats vid onsdagens olycka utanför Santiago de Compostela med hjälp av säkerhetsbälten, men än fler liv hade man sparat genom att bättre förebygga att olyckan ens kunde ske, förmodligen dessutom till ett lägre pris än vad installation utav säkerhetsbälten och allt som hör till skulle ha landat på.

Det är tveklöst viktigt att forska i passagerarsäkerhet ombord såväl tåg som flyg, något annat skulle jag aldrig drömma om att påstå. Men att ta de åsikter som denna “tågforskare” lyfter fram som en absolut sanning för hur man bäst minskar antalet skadade som dödade är mycket farligt. Det bästa sättet att minska antalet skadade som döda är att förebygga att olyckan kan ske över huvud taget!

Efter en lång vecka..!

Vissa veckor känns en aning längre än vad andra gör, något som dessutom får en att helt tappa kollen över vad det är för en veckodag till att börja med, denna veckan var solklart en sådan!

Egentligen har väl min vecka pågått sedan lördag förra helgen, när min arbetshelg tog vid på morgonkvisten, en i stort sett problemfri dag efter en aning spänningslös början gav i vart fall vad man kallar för en mjukstart!

Söndagen bjöd på vad man i teorin kallar för lättarbetad tur, köra till Stockholm, lägga sig på Chateau Lunden för natten, köra hem på måndagens tidiga morgon. Vad kan gå fel..?

Vi gick förvisso en aning sent från Karlstad efter ett retligt dörrfel precis vid avgångstid, och tiden som försvann var en aning svårfångad, men inte ohanterlig. Dessvärre så beslöt sig kontaktledningen i Gnesta att fallera vilket innebar trafikstopp mellan Katrineholm och Södertälje i väntan på prognos.

Katrineholm i solnedgången från spår 3

Katrineholm i solnedgången från spår 3

Väl framme i Katrineholm blev det en stunds väntan i sällskap med ett stycke snabbtåg från Malmö samt ett från Göteborg, allt medan alternativa sträckor för omledning övervägdes. Till slut blev dock beslutet enligt önskemål från DLC Norrköping att INTE omleda vårt loktåg över Eskilstuna där kollegorna på snabbtågen skulle köra, utan vi skulle först köra vidare till Flen för bussersättning mot Södertälje/Stockholm C.

Vi lyckades dock avstyra denna första plan, och istället få bussarna skickade direkt till Katrineholm, eftersom det gav några ytterligare valmöjligheter för att kunna fixa och dona med tågsättet om så skulle krävas, istället för att stå i ett öde Flen i okänd tid.

Sagt och gjort, bussarna beställdes och anlände, våra resenärer flyttades över och begav sig mot Stockholm tillsammans med mina kollegor ombord. Kvar blev jag, ett lok och 6 st vagnar i väntan på bättre tider.

En ganska lång väntan blev det dessutom, vi ankom Katrineholm 17.21 och kunde rulla vidare med ett tomt tågsätt mot Hagalund först vid 21.25, 251 minuter efter tidtabell..! Innan ankomsten i Stockholm hann vi dessutom med att spendera drygt 40 minuter i Stjärnhov i väntan på att reparation och förflyttning av hinder skulle klaras av, och till slut rullade vi in i Stockholm 295 minuter efter ordinarie ankomst.

Denna milda, marginella försening innebar dock en annan sak, att min hemresa dagen därpå fick planeras om, nattvilan räckte varken för att ta mitt ordinarie tåg vid 06.21, eller ens att kunna åka pass med nästa efterföljande tåg mot Karlstad vid 8.25 på morgonen. Istället blev det hemresa först vid 10.21, en viss skillnad..!

Däremot var inte arbetsveckan över som så, istället väntade tre dagar i skolbänken på mig, komplett med tidig morgon på tisdagen för att hinna iväg till Stockholm! På schemat stod utbildning i “Utredning av olycks- och orsaksförlopp”, en mycket intressant och efterlängtad utbildning!

Efter två intensiva dagar med teori och en dag med en komprimerad utredning av en fiktiv händelse så kan jag då alltså även titulera mig Utredare utöver Lokförare och Kamratstödjare, en något läskig men samtidigt oerhört intressant arbetsuppgift som väntar mig!

Jag ser med viss ton av skräckblandad förtjusning fram emot mitt första uppdrag som utredare, för även om jag mest kommer att utreda mindre händelser så är ju alla utredningar viktiga för att kunna bibehålla och förbättra den höga säkerhet som råder inom järnvägen!

Men först av allt, så skall jag njuta av denna lediga helg som till slut inföll, och som dessutom blev på hela tre dagar i och med att den lediga dag jag egentligen skulle haft i tisdags, blev flyttad till igår!

Problemet med detta är dock att jag är fullständigt vilse i vad det är för veckodag idag, på något sätt vet jag att det är lördag, men jag tror ändå inte helt på det..!?

Kanske blir bättre om jag tar tag i den där frukosten som jag borde ätit för länge sedan..?

Åter en gång…

… drar media förhastade slutsatser från uttalanden, såväl DN som SvD publicerade idag artiklar med påståendet att den “mänskliga faktorn” (och den har vi ju aldrig hört förut) orsakade tågkraschen i Malmö på nyårsdagen, åtminstone sett till rubrikerna slår man fast detta som ett faktum.

Läser man sedan artiklarna lite mer finner man att det “sannolikt” var den mänskliga faktorn som orsakat olyckan, där ett X2000-tåg körde in i en stoppbock på Malmö C under framväxling innan färd mot Stockholm C som tåg 534 kl 11:17 den 1 januari. Denna slutsats når man då SJ förklarat för Statens haverikommission att man inte funnit något som tyder på ett tekniskt fel.

Nu har det förflutit drygt 55 timmar sedan olyckan och i min mening är det för tidigt att helt utesluta någon möjlig orsak till olyckan, det finns mycket data att kontrollera i form av färdskrivare och annat. Problemet i stort är att media gärna vill ha någon att skylla på, en utpekad ansvarig för det som inträffat, helst väldigt snart så att man kan gå vidare till rapportering om hemmabondefruar och allt vad det heter. Detta var ett fenomen som länge var typiskt för kvällskvallerpressen i form av Expressen och den andra skräptidningen, men som nu tydligen funnit sin väg över även till det jag länge ansett vara mer seriös press, sorgligt!

Det är givetvis även för tidigt för att utesluta att ett mänskligt misstag ligger bakom olyckan, men det kan även handla om ett olyckligt sjukdomsfall vid helt fel tidpunkt, eller som det oftast handlar om, en kombination av mänskliga misstag och avsaknaden av skyddande tekniska system. Det enda man med säkerhet kan avskriva var onykterhet eftersom detta testades i direkt samband med kollisionen, och visade att fordonsoperatören var nykter vid tidpunkten.

Det förekommer även viss förvirring över vart det fanns personal placerad ombord på tåget när det växlades in på Malmö C, det finns dock en väldigt tydlig läsarbild på en av Sydsvenskans artiklar, just nu bild nummer 8 i serien, men det kan ändras. Bilden visar hur som helst hur fordonsoperatören, alternativt en signalgivare som befunnit sig i förarhytten på drivenheten som krockade med stoppbocken, lyfts ur fordonet genom förarhyttsfönstret, alltså kan vi släppa det om att fordonet skulle backats in utan uppsikt i färdriktningen.

Oavsett vilket är jag väldigt nyfiken på att ta del av denna utredning när den är klar, det finns ALLTID intressanta saker att lära från olycksutredningar, allra helst för att undvika att olyckor upprepas! En av mina små udda hobbies är ju trots allt att läsa igenom intressanta utredningar från Haverikommissionen och även om denna olycka inte verkar tas upp genom dem så finns det annat nyttigt där!

Tills dess att mer konkreta slutsatser presenteras vore det dock önskvärt om mediadrevet kunde sansa sig lite, förhastade slutsatser är inte bara farligt, det riskerar även att någon oskyldig kan få ta den publika skulden, trots att det senare kan visa sig att denne på intet sätt kunnat påverka utgången.

Dessutom vore det önskvärt om såväl DN som SvD kunde återgå till mer seriös nyhetsrapportering, och inte bara klippa & klistra TT-telegram likt kvällsskvallerpressen..!

Om det här med olyckor och utredningar

Igår skedde ännu en allvarlig olycka med ett SJ-tåg, denna gången i ett lokdraget Intercitytåg på väg från Oslo mot Stockholm, där två vagnar spårade ur varav en lade sig på sidan. Tack och lov verkar det endast vara lindriga skador den här gången, även om tidiga rapporter meddelade om två allvarligt skadade.

Som alltid när det sker olyckor börjar genast spekulationerna om orsaken, och detta sker nu precis som vid Kimstad-olyckan för några veckor sedan där en polistalesman gick ut och uttalade sig om att tåget skulle kört för fort redan någon timme efter att olyckan skedde. Detta fick givetvis stora krigsrubriker i våra icke-faktagranskande kvällstidningar.

Denna gången verkar norska utredare redan nu, inte ens 24 timmar efter olyckan, kunna meddela att olyckan berodde på en spricka i ett hjul, detta baseras vad det verkar på en rent visuell inspektion på olyckplatsen. Även här kan man direkt konstatera att det är direkt olämpligt att uttala sig om vad som orsakat denna urspårning. Vem säger att spricka i hjulet inte uppkom i samband med att tåget spårade ur, eller direkt innan i samband med påkörning av något på rälsen?

Direkt börjar det ropas och vrålas om att avregleringen orsakar detta (när skriver Janne Rudén nästa Torstenssonkritiska insändare..?), direkt ropas det om SJs förfall är orsaken till dessa två skilda olyckor. Rent vansinne kallar jag det!

Dels har den svenska avregleringen om vilket bolag som får köra på våra statliga spår inget med denna olyckan att göra, inte heller med olyckan i Kimstad. Dels är det redan nu för tidigt att benhårt utnämna orsaker till dessa olyckor, inga olyckor sker på grund av en enskild händelse, utan av en kedja av dåliga omständigheter.

Visst blir det alltid så att spekulationer sker i samband med svåra olyckor, det ligger i människans natur att göra detta. Dock måste man alltid vara eftertänksam med vilka effekter dessa spekulationer får, redan nu har vi stora rubriker om dessa påstådda sprickor i hjulet, där det undermedvetet hävdas att bristande underhåll är orsaken till denna olycka.

Och visst, så kan vara fallet, men kom ihåg att det kan även vara ett spårfel, eller föremål utplacerade på rälsen, rent sabotage, detta kommer dock en mer omfattande undersökning än vad man kan hinna med på ett par timmar en fredagskväll att redogöra för, så skippa rubrikerna och beskyllningarna tills dess att vi har fakta på hand!

Dessutom skall vi fortfarande komma ihåg att det varje vecka omkommer fler människor i vägtrafiken än vad det gjort på järnvägen under de senaste 20 åren!

Eller varför inte ta tågtrafik i vissa österländska länder som skräckexempel, 33 döda i tågkrasch på Java, detta är olyckor som vi tack och lov är förskonade från i Sverige!

Övertro på teknik…

…och hur stress kan förstöra dagen, en livsfarliga kombination!

Trojan utpekas för Spanair-krasch kan man läsa i SvD, i varje fall om man får tro deras källa för dagen som är spanska tidningen El País.

Enligt El País som tagit del av den pågående utredning om flight JK5022 som förolyckades i Madrid den 20 augusti 2008 efter att ha försökt starta utan utfälda vingklaffar. Detta ledde till att planet snart överstegrade och alltså tappade lyftkraften på låg höjd, tyvärr med katastrofal utgång och många dödsfall.

Artikeln menar att en central dator hos Spanair skall fånga upp felmeddelanden som flygplanens datorer skickar, och larma om det inkommer för många allvarliga larm. Olycksplanet larmade alltså flertalet gånger utan att datorn fångade upp det och i sin tur larmade mänsklig kontrollant.

Lite undrande blir man över detta, dessa larm borde rimligen passera åtminstonde piloterna innan det skickas iväg, rimligen borde piloterna kvittera bort dessa allvarliga larm och då kunna inse att något är galet. Frågan är om så har skett, och om man i så fall har valt att ignorera detta för att inte orsaka stora förseningar?

Av det jag har kunnat läsa mig till har det till stor del handlat om den klassiska mänskliga faktorn i kombination med tekniska brister. Som vanligt finns det ingen olycka som enbart kan skyllas på endast en faktor, utan det är alltid flera saker i tur och ordning som går fel.

Den aktuella besättningen hade redan gjort ett försök att avgå från Madrid, men avbrutits av ett larm om hög temperatur vid ett luftintag till motorn och därmed återvänt till terminalen/plattan för felsökning av tekniker. Detta ledde till en försening om drygt en timme medans detta åtgärdades.

När det väl var dags för ett nytt försök till avgång får jag intrycket av att man, omedvetet eller ej, hoppat över vissa delar i de kritiska checklistorna som skall följas inför avgång, och därmed missat att kontrollera att klaffar var utfälda inför starten. Dessa klaffar är till för att öka vingens yta och därmed ge den mer lyftkraft, något som tas med i beräkningen av hastighet då man kan rotera, dvs lyfta nosen från marken. Utan dessa klaffar har man alltså en för låg hastighet jämfört med den lyftkraft man faktiskt har.

Här finns det varningssystem för att kontrollera detta inför starten, förkortas TOWS (TakeOff Warning System) som skall kontrolleras på väg från uppställningen till startbanan under den checklista som följs under den tiden. Utöver detta finns det även på modernare flygplan även att detta automatiskt kontrolleras när en viss mängd dragkraft begärs, men jag är lite osäker på om detta även gäller på den aktuella flygplanstypen, MD80.

Oavsett om det var medvetet att hoppa över taxichecklistan eller ej, så innebar det att man inte bara missade att göra rätt mekanisk manöver, man missade även att kontrollera om man hade gjort rätt. Detta kan man säkerligen härleda till stress, att komma iväg så snart som möjligt för att minimera förseningen för kunderna, man tog genvägar för att spara tid, och fick katastrofala följder.

En av mina körlärare sa en gång under lokförarutbildningen att det är helt okej att ta genvägar ibland, man kanske rent av måste göra det, MEN, man måste ALLTID veta vad konsekvensen kan bli av att ta den genvägen, vad det kan få för värsta resultat att hoppa över det momentet.

Sen är det alltid så att vi ständigt pressas till att göra mer, på kortare tid, något som oundvikligen skapar farliga situationer. Får man dessutom ett oväntat fel under den begränsade tid man har tillgänglig, så går klockan fortare än man någonsin kunde föreställa sig, och som på beställning infinner sig stressen, och med för stor stress kommer felen.

Med risk för att låta “kundfientlig”, så är och förblir den största och viktigaste rekomendationen vid felsökning och åtgärdande av tekniska fel, kasta klockan, kasta den så långt du bara kan, och gör saker lugnt och metodiskt, och var säker på vilka genvägar du tar!

Att sedan en dator på Mallorca inte larmar om fel på grund av en trojan och därmed skulle vara en delorsak till en hemsk olycka, det hoppas jag innerligt att det inte är annat än en urusel bortförklaring, eller ännu hellre en tidningsanka.

Driven av WordPress & Tema av Anders Norén