ewenson.se

Lokförare, pappa, make, fotonörd och allmänt lycklig

Kategori: Olyckor och utredningar

Media spekulerar, igen…

Skärmdump från Twitter

Höstens första vurpa med hjälpfordon stod Rush Rail för idag. Lokaltidningen VF hade orsaken klar mindre än tre timmar efter olyckan. Imponerande. Man kan ju undra varför någon annan utredare någonsin blir anlitad liksom?

Eller, så är det en sådan där enormt djup suck som skall in här. Där. Typ ovanför. Efter att ha läst tweeten.

Media och dess spekulationer alltså…

Rapportläsning – dag 324/365

Rapportläsning

Canon EOS 6D, 35mm, ISO 1600, 1/60 sek vid f/4,0

Eftersom jag är en smula fascinerad utav olycksutredningar och rapporter så prenumererar jag på nyhetsbrev från SHK om när det släpps nya rapporter, vilket det av en händelse gjorts denna förmiddag. Så, en stund innan jobbet så passar man på att åtminstone börja på denna 87 sidor långa redogörelse om säkerhet vid arbete i spårmiljö. Skadad var nog ordet.

Det finns dock all anledning att klargöra en sak, eftersom vissa individer får för sig att jag skulle vara en så kallad “tågmupp”, d.v.s. mer än normalt intresserad av tåg. Detta troligen på grund av att jag råkar gilla mitt jobb, vara duktig på det (hej Jante…) och dessutom har lätt för att lägga saker på minnet. Så är inte fallet. Jag råkar ha ett jobb som jag trivs med, som jag är intresserad av att göra på ett bra sätt och som jag därefter, lämnar på jobbet.

Jag har inga som helst problem med så kallade tågmuppar på något sätt, var och en väljer själv vad man vill vara intresserad av och alla har vi någon form av fascination utöver det vanliga för saker, men jag är inte på något minsta sätt sådan och jag uppskattar inte heller att bli refererad till som sådan.

Jag är själv inte på minsta vis intresserad av tåg utöver det som är relevant för mitt yrke eller på sin höjd, vad som har att göra med äldre släktingar som arbetat inom järnvägen.

Jag är däremot intresserad av trafiksäkerhet rent generellt, oavsett om det gäller järnväg, sjöfart, luftfart eller vägtrafiken och råkar dessutom ha sådan tur att jag faktiskt (någorlunda) aktivt får jobba med det inom mitt yrke.

Så, kan vi nu ha det väldigt klart för oss, Joakim != tågmupp?!

Märkliga slutsatser

Tar en litet avbrott i pågående bloggvilan såhär i sommarhettan, för likt de flesta så har inte jag heller undgått att notera och fascineras utav onsdagens stora tågolycka i Spanien. Inte heller har jag lyckats undgå medias spekulationer och de många märkliga slutsatser som lyfts fram såväl högt som lågt.

En av de mer märkliga slutsatserna om det hela står SvD och “tågforskaren” Rebecca Forsberg för, som hävdar att ”Färre hade dött med säkerhetsbälten”, vilket i sig kanske är en helt korrekt och riktig slutsats, men endast under förutsättning att olyckan på inget vis kunde förebyggas på annat sätt.

Tåg likt flyg är transportmedel som framförallt i västvärlden är förhållandevis förskonat från allvarliga olyckor med dödsfall eller för den delen allvarligt skadade, åtminstone sett till passagerare och tågpersonal. När olyckor väl sker, för olyckor kommer alltid att kunna ske, så blir det desto mer spektakulärt på grund av de stora krafterna som är inblandade.

Givetvis finns det än mycket kvar att göra för att förbättra säkerheten för ombordvarande passagerare när olyckan är framme, men att föreslå säkerhetsbälten som en åtgärd är långt ifrån rimligt som realistiskt. Detta dels för att kostnaderna i förhållande till faktisk nytta är långt ifrån att vara försvarbara men främst för att en sådan åtgärd snarare skulle få exakt motsatt effekt!

Att införa bälten som bältestvång på tåg skulle med stor sannolikhet få allmänheten att välja bort tåg för andra, mindre säkra färdmedel. En av de största anledningarna till att folk väljer tåget är just möjligheterna att kunna resa på sig och röra sig under färd. Tar man bort en sådan anledning skulle säkerligen än fler välja att resa med bil, något som knappast ökar säkerheten för resenären.

Nu är utredningen utav olyckan i Spanien långt ifrån klar, snarare knappt påbörjad. Därför är det orimligt att uttala sig om eventuell orsak till att olyckan inträffade, mer än att tåget till synes går in i kurvan i en alltför stor hastighet. Detta är något som i en modern järnväg inte bör kunna ske alls, då alla färder i högre hastigheter bör vara övervakade utav tågskyddssystem likt vårt egna ATC-system och det nya ERTMS/ETCS-system som är tänkt att användas i hela Europa.

Exakt varför tåget kunde föras in i kurvan i en såpass hög hastighet återstår ännu att få svar på, ett svar som säkerligen kommer dröja innan man kan ge en fullständig bakgrund till. Utav de rykten som framkommit i media så kan man så smått börja pussla ihop en teori om vad som kan ha hänt, men det är inget jag kommer dela med mig utav här och nu.

Säkerligen kunde liv ha sparats vid onsdagens olycka utanför Santiago de Compostela med hjälp av säkerhetsbälten, men än fler liv hade man sparat genom att bättre förebygga att olyckan ens kunde ske, förmodligen dessutom till ett lägre pris än vad installation utav säkerhetsbälten och allt som hör till skulle ha landat på.

Det är tveklöst viktigt att forska i passagerarsäkerhet ombord såväl tåg som flyg, något annat skulle jag aldrig drömma om att påstå. Men att ta de åsikter som denna “tågforskare” lyfter fram som en absolut sanning för hur man bäst minskar antalet skadade som dödade är mycket farligt. Det bästa sättet att minska antalet skadade som döda är att förebygga att olyckan kan ske över huvud taget!

Baksidan med mitt jobb

Precis som alla jobb finns det bra och dåliga sidor, vissa av de värre än de andra och så är även fallet med jobbet som lokförare.

Igår hade jag mitt första ordentliga möte med en av de värsta baksidorna i mitt yrke, människor som inte längre vill leva. Då detta är ett inlägg som innehåller en hel del otrevligheter så väljer jag att lägga resterande text bakom en “Fortsätt läs…”-länk nere till höger om detta, så får ni aktivt själva välja om ni vill fortsätta läsa eller ej. En spoiler i förhand är att det den här gången slutade väl, personen i fråga valde i sista stund att avbryta och flytta på sig, och förhoppningsvis istället söka hjälp.

Läs mer

Funderingar om Kimstad

Well, kan det bli en mer normal sysselsättning en onsdagskväll, läsa olyckutredningar och fundera så smått?

I vart fall har jag gått runt och funderat ett slag på olyckan i Kimstad den 12 september 2010, där ett X2000-tåg körde på en traktorgrävare. Hittils har endast en rapport om olyckan presenterats, den som Trafikverket har gjort och som även togs upp i Uppdrag Granskning när “järnvägskaoset” var ämnet.

Om Uppdrag Granskning kan man väl inte säga annat än att de fakta man valde att ta upp, var de som passade den inriktning man valt, och visade långt ifrån hela historien.

Mer specifikt i fallet Kimstad tar man upp en tidsuppgift från rapporten och hävdar att det passerat 6 minuter från att traktorn ramlar av spåret tills att den blir påkörd av tåget, baserat på en händelsemarkering i den grafiska MTOY-rapporten (Människa-Teknik-Organisation-Yttre omständigheter) på sidan 35 i slutet av dokumentet där Tid/Datum är markerat som 2010-09-12, ca 19:31:00, detta trots att ögonvittnesrapporter tidigare (sidan 17) i utredningsrapporten uppgivit att händelsen inträffat ca 10-15 sekunder innan tågsättet passerade olycksplatsen.

Man uppger även i rapporten att det inte finns några specifika loggpunkter i den ställverkslogg som tagits vid tillfället om när traktorgrävarna gått upp på spåret för att påbörja arbetet, utan tiden anges som att arbetet återupptogs mellan 19:00 och 19:30 igen efter drygt två timmars uppehåll efter ett första försök som blev avbrutet.

Anledningen till att arbetet avbröts vid det första försöket var att en annan arbetsmaskin, av lite tyngre slag hade havererat och skulle hämtas tillbaka till driftplatsen i Kimstad, och först efter att denna inkommit till Kimstad kunde traktorgrävarna åter kliva på spåret och åka mot sin arbetsplats. Dessvärre har man heller inte angett någon uppgift på när denna arbetsmaskin återkommit till Kimstad, vilket borde gå att få bekräftat, detta för att kunna få en tid där traktorgrävarna tidigast kunnat påbörja sina färder igen. Frågan är om dessa uppgifter finns i ställverksloggen?

Frågan är hur dessa cirkatider som anges i MTOY-rapporten tagits fram, om man har tagit fram en minsta möjliga tid från det att det nya A-skyddet påbörjas och första traktorn förs upp på spåret tills att den tredje traktorn tidigast kunnat föras upp och därefter halka av, och varför man då inte på något vis beskrivit hur dessa tider tagits fram? Det borde ju vara rimligt att åtminstone rekonstruera en påförsel av traktorgrävare under optimala förhållanden för att få en ungefärlig tid för just påförsel och undanflyttning för att få något att räkna på?

På det stora hela finns det fortfarande ett antal frågetecken kvar, obesvarade efter Trafikverkets rapport vilket gör att sådana här luddiga uppgifter förekommer.

Hur som helst ser jag fram emot att läsa haverikommisionens rapport om händelsen, som förhoppningsvis kan komma med fler tidsangivelser, frågan är bara när den kommer?

Atomiserade funderingar

Ger mig på ett försök att samla lite tankar på ämnet kärnkraft, något jag har tänkt göra under en vecka eller så, som ni kanske förstår med anledning av kärnkraftsproblemen som alltjämt pågår i Japan just nu.

Kärnkraft

Precis som vanligt så började det ju genast gormas om en omedelbar nedläggning av kärnkraften i svallvågorna av jordbävningen och den efterföljande tsunamin som drabbade Japan fredagen den 11 mars. Dessa två naturkatastrofer tillsammans fick som bekant till följd att ett antal kärnkraftverk i Japan fick problem med kylningen av reaktorer, främst då i Fukushima där situationen rakt av varit riktigt kritiskt stundvis.

Akilleshälen vad gäller kärnkraften är just kylningen av reaktorerna, eftersom i stort sett hela processen går ut på att generera stora mängder värme som genererar ånga vilket i sin tur driver ångturbiner som är den delen som ger oss vår elektricitet. Av denna anledning finns det även många olika sätt att kyla reaktorerna, dels via vanliga elnätet, via dieselgeneratorer samt även med batterikraft, och i Japan slogs samtliga system ut.

Det finns en hel del forskning på hur man skall kunna förbättra säkerheten i kärnkraften, på DN.se fanns det idag en intressant artikel om framtidens kärnkraft där det berättas lite om kommande alternativ för att skapa en säkrare kärnkraft, komplett med mycket bra illustrationer, imponerande!

Den debatt om kärnkraftens vara eller inte vara som börjar ta fart åter en gång med anledning av händelserna i Japan är rakt av fånig. Visst uppmärksammas här hur otroligt viktig kylningen av reaktorerna är, och den oerhörda vikt man måste lägga på att säkerställa den i dagens kärnkraftverk. Detta är på inget vis något man kan luta sig tillbaka och tro att man har under full kontroll, det har de facto varit allvarliga incidenter i t.ex. Forsmark 2006 där det av mänsklig påverkan kom nära en härdsmälta, men att låta en incident, hur allvarlig den än må vara leda till nerläggning istället för förbättring, är fullständigt vansinne.

Kärnkraften i sig är under drift en under omständigheterna ren energikälla, de stora miljöpåverkningarna ligger i brytningen, anrikningen och slutförvaringen av kärnbränslet. Jämför man detta med t.ex. kolkraft och gaskraft som dagligen påverkar dess omgivningar och som likaväl har en farlig och miljöpåverkande framställning av råvara ligger kärnkraften mycket bra till.

Givetvis vore det önskvärt att kunna helt ersätta all kraftproduktion där fossila bränslen ingår med förnyelsebar kraftproduktion som sol, vind och vattenkraft. Men man kan inte heller här förneka att samtliga av dessa energikällor har sina miljöavtryck. Solkraften upptar idag stora ytor för sin energiproduktion, vindkraften är beroende av väder inom gränser samt gör ett stort avtryck på närmiljön där de finns, med ljud och visuell närvaro. Vattenkraften i sig påverkar närmiljön tämligen kraftigt med dammar och förändringar av vattnets naturliga vägar, här finns det även stora risker inblandat i själva konstruktionen, en felkonstruerad damm hotar att ödelägga mycket stora ytor nedströms om den brister.

I min värld måste det ligga som absolut största vikt att verka för en minskad förbrukning av kolkraft och gaskraft innan man siktar in sig på en minskning av kärnkraften, för även om den senare har stora påverkningar vid ett haveri, så påverkar de föregående närmiljön varje enskild dag, utöver haveririsken. Utöver detta är det av oerhörd vikt att man fortsätter forskning om kärnkraft och då allra helst omhändertagandet av förbrukat kärnbränsle, det som vi idag kallar förbrukat innehåller fortfarande stora mängder potentiell energi, om vi bara kan finna bättre möjligheter att utvinna detta har vi tagit ett stort steg.

Vi måste också se över möjligheterna att byta ut våra nuvarande kärnkraftverk såväl i det här landet som är av en förhållandevis säker typ, men än mer de som ligger i östeuropa där reaktortypen många gånger är densamma som i Tjernobyl. Det är av stor vikt att få dessa utbytta mot en nyare, säkrare typ av reaktorer som vid ett eventuellt haveri åtminstone får mindre katastrofala följder.

Vad jag vill se, mer än något annat i energiväg, är ett kraftigt NEJ till importerad kol/gaskraft, och ett JA till fortsatt forskning om, och utbyte till säkrare, modernare kärnkraftsreaktorer i Sverige!

Mer intressant läsning om kärnkraft finns hos Strålsäkerhetsmyndigheten samt i stora mängder på Wikipedia samt i din lokala, vettiga dagstidning.

Åter en gång…

… drar media förhastade slutsatser från uttalanden, såväl DN som SvD publicerade idag artiklar med påståendet att den “mänskliga faktorn” (och den har vi ju aldrig hört förut) orsakade tågkraschen i Malmö på nyårsdagen, åtminstone sett till rubrikerna slår man fast detta som ett faktum.

Läser man sedan artiklarna lite mer finner man att det “sannolikt” var den mänskliga faktorn som orsakat olyckan, där ett X2000-tåg körde in i en stoppbock på Malmö C under framväxling innan färd mot Stockholm C som tåg 534 kl 11:17 den 1 januari. Denna slutsats når man då SJ förklarat för Statens haverikommission att man inte funnit något som tyder på ett tekniskt fel.

Nu har det förflutit drygt 55 timmar sedan olyckan och i min mening är det för tidigt att helt utesluta någon möjlig orsak till olyckan, det finns mycket data att kontrollera i form av färdskrivare och annat. Problemet i stort är att media gärna vill ha någon att skylla på, en utpekad ansvarig för det som inträffat, helst väldigt snart så att man kan gå vidare till rapportering om hemmabondefruar och allt vad det heter. Detta var ett fenomen som länge var typiskt för kvällskvallerpressen i form av Expressen och den andra skräptidningen, men som nu tydligen funnit sin väg över även till det jag länge ansett vara mer seriös press, sorgligt!

Det är givetvis även för tidigt för att utesluta att ett mänskligt misstag ligger bakom olyckan, men det kan även handla om ett olyckligt sjukdomsfall vid helt fel tidpunkt, eller som det oftast handlar om, en kombination av mänskliga misstag och avsaknaden av skyddande tekniska system. Det enda man med säkerhet kan avskriva var onykterhet eftersom detta testades i direkt samband med kollisionen, och visade att fordonsoperatören var nykter vid tidpunkten.

Det förekommer även viss förvirring över vart det fanns personal placerad ombord på tåget när det växlades in på Malmö C, det finns dock en väldigt tydlig läsarbild på en av Sydsvenskans artiklar, just nu bild nummer 8 i serien, men det kan ändras. Bilden visar hur som helst hur fordonsoperatören, alternativt en signalgivare som befunnit sig i förarhytten på drivenheten som krockade med stoppbocken, lyfts ur fordonet genom förarhyttsfönstret, alltså kan vi släppa det om att fordonet skulle backats in utan uppsikt i färdriktningen.

Oavsett vilket är jag väldigt nyfiken på att ta del av denna utredning när den är klar, det finns ALLTID intressanta saker att lära från olycksutredningar, allra helst för att undvika att olyckor upprepas! En av mina små udda hobbies är ju trots allt att läsa igenom intressanta utredningar från Haverikommissionen och även om denna olycka inte verkar tas upp genom dem så finns det annat nyttigt där!

Tills dess att mer konkreta slutsatser presenteras vore det dock önskvärt om mediadrevet kunde sansa sig lite, förhastade slutsatser är inte bara farligt, det riskerar även att någon oskyldig kan få ta den publika skulden, trots att det senare kan visa sig att denne på intet sätt kunnat påverka utgången.

Dessutom vore det önskvärt om såväl DN som SvD kunde återgå till mer seriös nyhetsrapportering, och inte bara klippa & klistra TT-telegram likt kvällsskvallerpressen..!

Om det här med olyckor och utredningar

Igår skedde ännu en allvarlig olycka med ett SJ-tåg, denna gången i ett lokdraget Intercitytåg på väg från Oslo mot Stockholm, där två vagnar spårade ur varav en lade sig på sidan. Tack och lov verkar det endast vara lindriga skador den här gången, även om tidiga rapporter meddelade om två allvarligt skadade.

Som alltid när det sker olyckor börjar genast spekulationerna om orsaken, och detta sker nu precis som vid Kimstad-olyckan för några veckor sedan där en polistalesman gick ut och uttalade sig om att tåget skulle kört för fort redan någon timme efter att olyckan skedde. Detta fick givetvis stora krigsrubriker i våra icke-faktagranskande kvällstidningar.

Denna gången verkar norska utredare redan nu, inte ens 24 timmar efter olyckan, kunna meddela att olyckan berodde på en spricka i ett hjul, detta baseras vad det verkar på en rent visuell inspektion på olyckplatsen. Även här kan man direkt konstatera att det är direkt olämpligt att uttala sig om vad som orsakat denna urspårning. Vem säger att spricka i hjulet inte uppkom i samband med att tåget spårade ur, eller direkt innan i samband med påkörning av något på rälsen?

Direkt börjar det ropas och vrålas om att avregleringen orsakar detta (när skriver Janne Rudén nästa Torstenssonkritiska insändare..?), direkt ropas det om SJs förfall är orsaken till dessa två skilda olyckor. Rent vansinne kallar jag det!

Dels har den svenska avregleringen om vilket bolag som får köra på våra statliga spår inget med denna olyckan att göra, inte heller med olyckan i Kimstad. Dels är det redan nu för tidigt att benhårt utnämna orsaker till dessa olyckor, inga olyckor sker på grund av en enskild händelse, utan av en kedja av dåliga omständigheter.

Visst blir det alltid så att spekulationer sker i samband med svåra olyckor, det ligger i människans natur att göra detta. Dock måste man alltid vara eftertänksam med vilka effekter dessa spekulationer får, redan nu har vi stora rubriker om dessa påstådda sprickor i hjulet, där det undermedvetet hävdas att bristande underhåll är orsaken till denna olycka.

Och visst, så kan vara fallet, men kom ihåg att det kan även vara ett spårfel, eller föremål utplacerade på rälsen, rent sabotage, detta kommer dock en mer omfattande undersökning än vad man kan hinna med på ett par timmar en fredagskväll att redogöra för, så skippa rubrikerna och beskyllningarna tills dess att vi har fakta på hand!

Dessutom skall vi fortfarande komma ihåg att det varje vecka omkommer fler människor i vägtrafiken än vad det gjort på järnvägen under de senaste 20 åren!

Eller varför inte ta tågtrafik i vissa österländska länder som skräckexempel, 33 döda i tågkrasch på Java, detta är olyckor som vi tack och lov är förskonade från i Sverige!

Övertro på teknik…

…och hur stress kan förstöra dagen, en livsfarliga kombination!

Trojan utpekas för Spanair-krasch kan man läsa i SvD, i varje fall om man får tro deras källa för dagen som är spanska tidningen El País.

Enligt El País som tagit del av den pågående utredning om flight JK5022 som förolyckades i Madrid den 20 augusti 2008 efter att ha försökt starta utan utfälda vingklaffar. Detta ledde till att planet snart överstegrade och alltså tappade lyftkraften på låg höjd, tyvärr med katastrofal utgång och många dödsfall.

Artikeln menar att en central dator hos Spanair skall fånga upp felmeddelanden som flygplanens datorer skickar, och larma om det inkommer för många allvarliga larm. Olycksplanet larmade alltså flertalet gånger utan att datorn fångade upp det och i sin tur larmade mänsklig kontrollant.

Lite undrande blir man över detta, dessa larm borde rimligen passera åtminstonde piloterna innan det skickas iväg, rimligen borde piloterna kvittera bort dessa allvarliga larm och då kunna inse att något är galet. Frågan är om så har skett, och om man i så fall har valt att ignorera detta för att inte orsaka stora förseningar?

Av det jag har kunnat läsa mig till har det till stor del handlat om den klassiska mänskliga faktorn i kombination med tekniska brister. Som vanligt finns det ingen olycka som enbart kan skyllas på endast en faktor, utan det är alltid flera saker i tur och ordning som går fel.

Den aktuella besättningen hade redan gjort ett försök att avgå från Madrid, men avbrutits av ett larm om hög temperatur vid ett luftintag till motorn och därmed återvänt till terminalen/plattan för felsökning av tekniker. Detta ledde till en försening om drygt en timme medans detta åtgärdades.

När det väl var dags för ett nytt försök till avgång får jag intrycket av att man, omedvetet eller ej, hoppat över vissa delar i de kritiska checklistorna som skall följas inför avgång, och därmed missat att kontrollera att klaffar var utfälda inför starten. Dessa klaffar är till för att öka vingens yta och därmed ge den mer lyftkraft, något som tas med i beräkningen av hastighet då man kan rotera, dvs lyfta nosen från marken. Utan dessa klaffar har man alltså en för låg hastighet jämfört med den lyftkraft man faktiskt har.

Här finns det varningssystem för att kontrollera detta inför starten, förkortas TOWS (TakeOff Warning System) som skall kontrolleras på väg från uppställningen till startbanan under den checklista som följs under den tiden. Utöver detta finns det även på modernare flygplan även att detta automatiskt kontrolleras när en viss mängd dragkraft begärs, men jag är lite osäker på om detta även gäller på den aktuella flygplanstypen, MD80.

Oavsett om det var medvetet att hoppa över taxichecklistan eller ej, så innebar det att man inte bara missade att göra rätt mekanisk manöver, man missade även att kontrollera om man hade gjort rätt. Detta kan man säkerligen härleda till stress, att komma iväg så snart som möjligt för att minimera förseningen för kunderna, man tog genvägar för att spara tid, och fick katastrofala följder.

En av mina körlärare sa en gång under lokförarutbildningen att det är helt okej att ta genvägar ibland, man kanske rent av måste göra det, MEN, man måste ALLTID veta vad konsekvensen kan bli av att ta den genvägen, vad det kan få för värsta resultat att hoppa över det momentet.

Sen är det alltid så att vi ständigt pressas till att göra mer, på kortare tid, något som oundvikligen skapar farliga situationer. Får man dessutom ett oväntat fel under den begränsade tid man har tillgänglig, så går klockan fortare än man någonsin kunde föreställa sig, och som på beställning infinner sig stressen, och med för stor stress kommer felen.

Med risk för att låta “kundfientlig”, så är och förblir den största och viktigaste rekomendationen vid felsökning och åtgärdande av tekniska fel, kasta klockan, kasta den så långt du bara kan, och gör saker lugnt och metodiskt, och var säker på vilka genvägar du tar!

Att sedan en dator på Mallorca inte larmar om fel på grund av en trojan och därmed skulle vara en delorsak till en hemsk olycka, det hoppas jag innerligt att det inte är annat än en urusel bortförklaring, eller ännu hellre en tidningsanka.

Drivs med WordPress & Tema av Anders Norén