…och hur stress kan förstöra dagen, en livsfarliga kombination!

Trojan utpekas för Spanair-krasch kan man läsa i SvD, i varje fall om man får tro deras källa för dagen som är spanska tidningen El País.

Enligt El País som tagit del av den pågående utredning om flight JK5022 som förolyckades i Madrid den 20 augusti 2008 efter att ha försökt starta utan utfälda vingklaffar. Detta ledde till att planet snart överstegrade och alltså tappade lyftkraften på låg höjd, tyvärr med katastrofal utgång och många dödsfall.

Artikeln menar att en central dator hos Spanair skall fånga upp felmeddelanden som flygplanens datorer skickar, och larma om det inkommer för många allvarliga larm. Olycksplanet larmade alltså flertalet gånger utan att datorn fångade upp det och i sin tur larmade mänsklig kontrollant.

Lite undrande blir man över detta, dessa larm borde rimligen passera åtminstonde piloterna innan det skickas iväg, rimligen borde piloterna kvittera bort dessa allvarliga larm och då kunna inse att något är galet. Frågan är om så har skett, och om man i så fall har valt att ignorera detta för att inte orsaka stora förseningar?

Av det jag har kunnat läsa mig till har det till stor del handlat om den klassiska mänskliga faktorn i kombination med tekniska brister. Som vanligt finns det ingen olycka som enbart kan skyllas på endast en faktor, utan det är alltid flera saker i tur och ordning som går fel.

Den aktuella besättningen hade redan gjort ett försök att avgå från Madrid, men avbrutits av ett larm om hög temperatur vid ett luftintag till motorn och därmed återvänt till terminalen/plattan för felsökning av tekniker. Detta ledde till en försening om drygt en timme medans detta åtgärdades.

När det väl var dags för ett nytt försök till avgång får jag intrycket av att man, omedvetet eller ej, hoppat över vissa delar i de kritiska checklistorna som skall följas inför avgång, och därmed missat att kontrollera att klaffar var utfälda inför starten. Dessa klaffar är till för att öka vingens yta och därmed ge den mer lyftkraft, något som tas med i beräkningen av hastighet då man kan rotera, dvs lyfta nosen från marken. Utan dessa klaffar har man alltså en för låg hastighet jämfört med den lyftkraft man faktiskt har.

Här finns det varningssystem för att kontrollera detta inför starten, förkortas TOWS (TakeOff Warning System) som skall kontrolleras på väg från uppställningen till startbanan under den checklista som följs under den tiden. Utöver detta finns det även på modernare flygplan även att detta automatiskt kontrolleras när en viss mängd dragkraft begärs, men jag är lite osäker på om detta även gäller på den aktuella flygplanstypen, MD80.

Oavsett om det var medvetet att hoppa över taxichecklistan eller ej, så innebar det att man inte bara missade att göra rätt mekanisk manöver, man missade även att kontrollera om man hade gjort rätt. Detta kan man säkerligen härleda till stress, att komma iväg så snart som möjligt för att minimera förseningen för kunderna, man tog genvägar för att spara tid, och fick katastrofala följder.

En av mina körlärare sa en gång under lokförarutbildningen att det är helt okej att ta genvägar ibland, man kanske rent av måste göra det, MEN, man måste ALLTID veta vad konsekvensen kan bli av att ta den genvägen, vad det kan få för värsta resultat att hoppa över det momentet.

Sen är det alltid så att vi ständigt pressas till att göra mer, på kortare tid, något som oundvikligen skapar farliga situationer. Får man dessutom ett oväntat fel under den begränsade tid man har tillgänglig, så går klockan fortare än man någonsin kunde föreställa sig, och som på beställning infinner sig stressen, och med för stor stress kommer felen.

Med risk för att låta “kundfientlig”, så är och förblir den största och viktigaste rekomendationen vid felsökning och åtgärdande av tekniska fel, kasta klockan, kasta den så långt du bara kan, och gör saker lugnt och metodiskt, och var säker på vilka genvägar du tar!

Att sedan en dator på Mallorca inte larmar om fel på grund av en trojan och därmed skulle vara en delorsak till en hemsk olycka, det hoppas jag innerligt att det inte är annat än en urusel bortförklaring, eller ännu hellre en tidningsanka.